【治療】カメの甲羅外科手術

はじめに

カメの甲羅切開術に関する情報は極端に少ないです。甲羅切開術の主な適応症は、重度の外傷(骨折)、腫瘍、消化管内異物、卵詰まり、膀胱結石になります〔McArthur 2014〕。手術に先立ち、正確な診断のためにはX線撮影、超音波検査、CT検査などの画像診断が不可欠です〔McArthur et al.2004〕。甲羅切開術を計画する前に、患者の全身状態と病態の正確な把握が必須です。甲羅は物理的な診察を妨げるため、画像診断が極めて重要となり、 腹甲切開の適応症である卵詰まりや膀胱結石は、標準的なX線撮影で確認できることが多いです。しかし、甲羅が骨折している場合や、消化管異物などの軟組織の病変が疑われる場合は、X線では診断が不十分なことがあります。甲羅は軟組織の詳細な評価を妨げるため、CTやMRIといったスキャン画像診断が、より正確な情報を得るために推奨されます。これらの高度な診断は、複雑な病態や内臓の損傷を評価する上で特に有用になります。外科的手技は術前の評価は勿論のこと、硬い骨組織である甲羅を開放するために、外科用電動のこぎりを使用するなど、非常に侵襲的で熟練した技術を必要とします。

プラストロノミー

カメの甲羅は単なる防御用の外骨格ではなく、脊椎や肋骨が一体化した、生きた、神経が通い、血管が張り巡らされた骨格の一部です。甲羅の表面は骨性の甲板と角質の甲板で覆われており、これらは密接に結合しています。このため、甲羅に対するいかなる外科的介入も、哺乳類における開胸を伴う肋骨骨折と本質的に同等に、重度な骨切除術と見なされます。この特有の解剖学的構造は、外科的処置の難易度を高めるだけでなく、強度の疼痛管理と長期にわたる治癒期間を必要とする主な理由となります。甲羅を切開する際には、非常に硬い組織を貫通するために、電動式の整形外科用骨のこぎりやドリルといった特殊な外科器具が不可欠で、カメの外科手術が単なる切開を超えた、精密な骨科手術であることを示しています。一般的には臓器へのアプローチがしやすいことから、腹甲を切開し、プラストロノミー(Plastronotomy)と呼ばれる腹甲(Plastron)を切開して開窓部を作成する手技の解説になります。これは、腹腔内の臓器、特に生殖器、消化器、尿路にアプローチするために最も一般的に選択される方法になります。

術前の安定化

カメは極限状態でも生存する能力を持っているため、外見上は安定しているように見えても、身体内部的に深刻な状態にある場合があります。このため、外科的処置の前に、患者の状態を徹底的に評価し、安定化させることが極めて重要になります。患者の体重測定や水和状態の評価も重要で、理想的には、手術前に患者に対して、鎮痛処置、輸液、抗生物質の投与、適切な温度(POTZ)に保つべきです。

鎮痛処置

甲羅の骨折は痛みを伴うため、鎮痛剤を投与します。

輸液管理

脱水は病気のカメでよく見られる問題であり、輸液によって是正する必要があります。

抗生物質

甲羅の損傷や内部感染が疑われる場合は、広域抗生物質の投与を開始する 。

体温管理

変温動物であるカメの体温を適切に維持し、代謝を最適化します。    

麻酔プロトコル

カメは長時間の息こらえ能力と、頭や首を甲羅の中に強く引っ込める反射を持つため、哺乳類と同じ麻酔プロトコルは適用できません。

導入

カメの麻酔は、その独特な生理機能により、特に注意を要する手技になります 。吸入麻酔薬への移行を可能にする注射麻酔薬による導入が一般的に推奨されます。ケタミンといった解離性麻酔薬、またはアルファキサロンが筋注または静脈内投与で使用されます。アルファキサロンは、急速な鎮静作用と短時間の深部疼痛感覚の消失を可能にするため、気管内チューブ挿入に適しています。麻酔深度は、刺激に対する反応の消失、筋緊張の喪失、および頭頸部の弛緩によって評価され、麻酔中は、呼吸と心臓の動きを継続的に監視する必要があります。  なお、カメは哺乳類や鳥類に比べて麻酔効果が現れるまでにかなり長い時間がかかることがりますので注意してください。

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反射

正向反射はもちろんのこと四肢のひっこめ反射が低下してきたら、麻酔深度が深くなっています。しかし、眼瞼反射と角膜反射は、麻酔深度の評価にはならず、手術中でも認められることがあります。 顎筋の緊張麻酔面では認められる場合と認められない場合があります（多くの場合、必要な深度によって異なります）。

挿管

カメは舌の付け根にある声門にカフなしの気管内チューブを挿入することで容易に挿管できます。これにより、換気が改善され、麻酔モニタリング(カプノグラフ)が向上します。

維持麻酔

挿管後は、イソフルランなどの吸入麻酔薬と酸素を用いて麻酔を維持します 。

麻酔モニタリング

カメはその特殊な解剖学的および生理学的特徴から、犬や猫のような哺乳類で一般的に用いられるモニタリング手法をそのまま適用することが困難な場合が多いです。心拍数や血圧の低下は、低体温や麻酔深度が深すぎるサインである可能性がありますが〔Mosley 2005〕、臨床的に正確に測定することは難しく、心臓を超音波検査で収縮能を目視したり、粘膜色や自発呼吸などの確認、痛さに対する反応などで、麻酔深度を調整するしかありません。その判断は熟練を要すると言っても過言ではありません。

​心拍数の測定

​カメの心拍数測定には、いくつかの方法が報告されていますが、それぞれに利点と課題があります。​最も一般的で信頼性の高い方法の一つが、ドップラー超音波血流計を用いる方法です。プローブを頸動脈、大腿動脈、または腋窩動脈などの末梢動脈上に配置することで、血流音を聴取し心拍数を測定します〔Sladky et al.2012〕。この方法は非侵襲的で、心音聴取が困難なカメにおいて非常に有用です。ある研究では、麻酔導入前の安静時心拍数を把握するために、前肢の付け根(腋窩)や後肢の付け根(鼠径部)にドップラープローブを当てる方法が推奨されています 〔Lichtenberger, 2006❳。しかし、実際には装着含めて測定は安定しません。​心電図は心拍数だけでなく、不整脈の検出にも有効です。しかし、甲羅の存在や皮膚のインピーダンスの高さから、安定した波形を得るためには電極の配置に工夫が必要です。ワニ口クリップ付きの電極を四肢の皮膚に装着する方法が一般的ですが、接触不良を起こしやすいことが欠点です。より安定した記録を得るために、皮膚に針電極を刺入する方法や、食道内に電極を挿入する方法も報告されています 〔Mader　2006〕。研究レベルでは、甲羅に小さな穴を開けて電極を装着する方法も試みられていますが、侵襲性が高いため臨床での応用は限定的です 〔Nógrádi et al.2018〕。​動脈血酸素飽和度(SpO2)と心拍数を同時に測定できるパルスオキシメーターは、食道や直腸、皮膚の薄い部分にプローブを装着して使用が試みられていますが、カメでは色素沈着や鱗、低い体温、末梢血管の収縮などの影響で、信頼性の高い測定値を得ることが難しいとされています 〔Mosley 2005〕。​手術中のカメの心拍数は、麻酔薬の種類、麻酔深度、体温、外科的刺激など多くの要因によって変動します。麻酔深度が深くなりすぎると徐脈がみられることがありますが、心拍数のみで麻酔深度を判断するのは危険であり、他の生体情報と合わせて総合的に評価する必要があります。​なお、低用量のエピネフリン（0.1 mg/kg IM/IV）は、心拍数を増加させることで回復を早める可能性がありますので、心拍低下が疑わしい際には投与するべきかもしれません。

血圧の測定​

カメの血圧測定は、心拍数測定以上に困難を伴います。血圧は心拍出量と末梢血管抵抗を反映する重要な指標であり、循環状態を評価する上で不可欠です。​非観血的血圧測定として、 犬や猫で一般的なオシロメトリック法や高感度オシロメトリック法を用いた血圧計は、カメの硬い鱗や低い血圧、心拍数の変動により、正確な測定が困難な場合が多くあります。​動脈に直接カテーテルを留置して血圧を測定する観血的方法は、最も正確で連続的なモニタリングが可能ですが、技術的な難易度と侵襲性が高いことから、主に研究施設や重篤な症例に限られます。頸動脈や大腿動脈などがカテーテル留置部位として報告されています〔Read 2004〕。

呼吸管理

カメの麻酔における最大の課題は、呼吸管理です。カメは、潜水行動への適応として低酸素と高炭酸ガスに対する耐性が非常に高く、麻酔下では自発呼吸が弱まるか、完全に停止することが多いです。そのため、術中の麻酔を維持し、呼吸性アシドーシスを予防するために、間欠的強制換気が必須となります。

ETCO₂測定

ETCO ₂ （End tidal CO₂）とは、呼気終末二酸化炭素分圧のことで、ガス呼吸内の二炭素酸化（CO ₂ ）の変化を表した波形を、カプノグラムといいます。爬虫類では35～45mmHgを維持します（一部の文献では50～60mmHgと記載されています）。呼気終末二酸化炭素濃度の傾向は、患者が適切に換気されているかどうかを評価する上で非常に役立ち、EtCO2の上昇は、低換気または麻酔深度の増加を示します。しかし、爬虫類では血液が呼吸器系からシャントされ、酸素化された血液と酸素化されていない血液が混ざるため、血中の二酸化炭素濃度を正確に反映していない可能性がありますが、モニタリングにはメリットがあるというエビデンスもあります。

​体温調節

麻酔管理において、体温調節は非常に重要であす。カメの代謝は環境温度に依存しており、麻酔薬の代謝も例外ではありません。安定した麻酔深度を維持し、迅速な覚醒を促すために、術中および術後を通して体温を理想的な範囲(26℃〜35℃)に保つ必要があります 。循環式加温パッドやベアハガーなどを使用し、患者の下に直接電気ヒーターを置かないよう注意してください。

輸液

術中を通して輸液を行い、脱水を防ぐことが重要です。

外科手技

手術部位の準備と無菌的手技

患者は仰臥位となり、手術部位はポビドンヨードで準備された。手術部位は滅菌カバーで限定されます。カメの甲羅は、その掘る習性や不衛生な環境から、しばしば糞便や土壌で汚染されています。そのため、手術部位を適切に消毒することが極めて重要である 。手術部位の洗浄には、ポビドンヨードやクロルヘキシジンなどの消毒液が使用されます 。  

甲羅切開

切開部位は、病変の位置や甲羅の構造を考慮して慎重に決定します。予めX線やCT検査において、腹甲の厚さも確認しておくとよいでしょう。プラストロノミーは、通常、腹甲に蝶番状の四角形のフラップを作成して腹腔にアクセスします。先端の細い外科用電動のこぎりやサジタルソーやダイヤモンドディスクなどを用いて、腹甲を切開します。四角形の3辺を正確に切除し、4辺目は蝶番として機能するように残します。この切開中に発生する熱による骨組織の壊死を防ぐため、生理食塩水で切開部位を継続的に冷却することが推奨されます。 超音波骨切器(Piezosurgery)は、軟部組織への損傷を最小限に抑えながら骨を切開できるため、近年注目されています〔Innis et al.2014〕。

病変部の処置

甲羅のフラップを持ち上げた後、下にある腹膜を切開して腹腔にアクセスします。切開した術創から、目的の処置(異物摘出、卵巣卵管摘出、切除、膀胱結石摘出など)を行います。術野は頻繁に生理食塩水で洗浄し、出血をコントロールします。卵胞や卵巣を摘出する際には、卵黄腹膜炎を防ぐため、卵胞を破裂させないよう慎重に操作する必要で、より大きな卵胞の除去には細針吸引法を用います。腹膜は吸収糸で縫合します。

甲羅の閉鎖

処置が完了した後、切開した甲羅のフラップを元に戻します。甲羅を固定し、外部からの保護を確保するためには、さまざまな材料と手技が用いられています。

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術後管理

鎮痛と疼痛管理

カメの疼痛管理に関するデータはまだ限られており、使用される多くの鎮痛剤は、犬や猫など他の動物種向けに承認された「適応外使用」になります。しかし、甲羅の骨折は骨折であり、プラストロノミーは骨切除術であるため、術後の疼痛管理は不可欠です。非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)であるメロキシカムは、カメで一般的に使用されます 。また、オピオイドであるブトルファノールやトラマドールも有効な鎮痛剤として挙げられています 。特に腎疾患が疑われる患者では、NSAIDsの代わりにトラマドールが推奨されます 。術前から鎮痛剤を投与するマルチモーダルなアプローチが、術後の鎮痛効果を高めます。  

創傷管理と感染制御

カメの甲羅と皮膚の創傷治癒は、哺乳類や鳥類と比較して非常に遅く、甲羅の完全な治癒には数カ月から数年かかる場合があります。創傷は常に汚染されているとみなし、適切な抗生物質療法を開始する必要があります。  初期の創傷管理には、クロルヘキシジンやポビドンヨードの希釈液を使用し、創傷を適切に覆います。  興味深いことに、腹腔膜が損傷していない限り、水生のカメの開放創は、清潔な湿潤包帯よりも水中の方がはるかに早く治癒することが示唆されている 。これは、多くの獣医師にとって直感に反する知見であるが、患者の環境に適応した治癒を促進する重要な示唆である。  

予後、合併症、および長期転帰

術後は、感染予防のために抗生物質を投与し、適切な環境下で安静にさせます。甲羅の治癒には時間がかかるため、長期的なモニタリングが必要です〔Valenciano et al.2018〕。最も一般的な合併症は術後感染症と甲羅の癒合不全です〔Girling 2006〕。感染を防ぐためには、清潔な環境を保ち、定期的な消毒とドレッシング交換が不可欠です。主に外科部位に集中する。これには、骨片の壊死 、ネジ穴の感染 、深部へのネジ貫通 などが含まれます。また、外科的処置が原因で腹膜炎が発生する可能性もあります 。  また、カメは代謝が遅いため、回復には数週間を要します。

まとめ

カメ科動物の腹甲骨切り術は、その独特の解剖学的構造によって挑戦的な手技ですが、特定の病態に対しては生命を救うための不可欠な選択肢です。この手技の成功は、術前の正確な診断、徹底した患者の安定化、特殊な麻酔プロトコルの遵守、そして精密な手術手技の実行にかかっています。さらに、甲羅の修復と長期にわたる術後管理が、患者の最終的な回復と機能的な転帰を左右します。

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